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LESIONI TRAUMATICHE DEI TENDINI DELLA MANO

I Condotta terapeutica d'urgenza nei traumi della mano

I traumi della mano sono un'evenienza abbastanza frequente e si presentano in circa 1/3 dei casi d'infortunio sul lavoro.L'importanza di questa patologia traumatica non deve quindi essere sottovalutata e necessita di grande attenzione. La condotta da tenere di fronte ad un trauma della mano pertanto deve essere rigorosa fin dall'inizio e l'operatore deve avere una conoscenza perfetta della complessità anatomica e funzionale di quest'organo.E' importante saper fare in modo preciso una valutazione pre-operatoria delle lesioni prima di intraprendere il trattamento chirurgico che dovrà essere compiuto con notevole professionalità, mirando non solo alla ricostruzione anatomica delle strutture danneggiate, ma soprattutto alla possibilità di una ripresa funzionale della mano traumatizzata.Si comprende quindi che la diagnosi e l'indicazione terapeutica nell'urgenza sono momenti importanti ed i risultati che se ne otterranno dipenderanno da questi primi atti.
Esame clinico:
Deve essere preceduto da anamnesi accurata che dovrà mettere in evidenza le circostanze dell'incidente e quindi definire il tipo di trauma (sezione, schiacciamento, avulsione ecc.).
E' necessario conoscere anche il periodo di tempo intercorso tra l'incidente e l'arrivo in ospedale non solo per valutare la setticità della ferita ma anche per valutare le lesioni ischemiche e la reazione edematosa locale al trauma.E' anche necessario considerare le condizioni generali del paziente, le sue condizioni psichiche e la sua professione, la presenza di uno stato di shock, di lesioni traumatiche associate. Ciò permetterà la scelta del tipo di anestesia e del tipo di intervento finalizzato ad un ripristino funzionale che consenta di riprendere l'attività lavorativa svolta prima del trauma.
L'esame clinico va eseguito con il paziente posto in condizioni di massimo rilassamento, supino, cercando di non provocare riflessi dolorosi. La mano va liberata dalle medicazioni e se ne comincia a controllare la vitalità esaminando il colore, il calore della cute, la temperatura. Delle ferite contuse o lacero- contuse e di eventuali lembi a peduncolo distale si dovrà studiare con attenzione la vitalità anche in previsione di un ampliamento chirurgico della ferita.
Si passa quindi all'esame neurologico ricercando zone di ipoestesia o anestesia che non sempre sono indice di sicura sezione di un nervo, ma potrebbero essere la spia di una lesione compressiva secondaria all'edema provocato dal trauma. L'esame vascolare (aspetto della cute, ricerca dei polsi) in casi gravi può essere integrato da un esame doppler o da un'angiografia.Lo studio della funzione osteo-articolare, oltre che dal riscontro delle deformità della mano, va sempre completato con un esame radiografico in almeno due proiezioni. L'esame funzionale deve esaminare, oltre alla presenza di fratture, la stabilità articolare con test dinamici eseguiti in anestesia locale e la motilità delle dita per una possibile lesione dei tendini. I test di motilità sono di semplice esecuzione ed in presenza di dolore si possono eseguire anche in anestesia locale.

Di regola però, specie nella valutazione della motilità dei tendini estensori, per gli stretti rapporti di contiguità esistenti tra questi e la cute è sempre opportuna una revisione chirurgica di una ferita sul dorso delle dita, per quanto piccola e semplice quest'ultima possa apparire.Per i traumi della mano è di regola l'urgenza, che andrebbe differita solo per il trasferimento in ambiente specializzato.I tempi da rispettare sono la disinfezione pre-operatoria, il lavaggio abbondante con soluzione fisiologica medicata con antibiotici, un'energica spazzolatura della cute.I traumi della mano rappresentano un 'indicazione ideale per le anestesie loco-regionali. In relazione alla durata dell'intervento si possono eseguire delle anestesie tronculari, con blocchi dei tronchi nervosi al gomito, al polso o alla base delle dita, oppure in caso di eventuali interventi lunghi e complessi si può ricorrere al blocco del plesso brachiale iniettando, dopo aver repertato l'arteria ascellare, 15-20 cc di carbocaina al 2%. E' utile, prima di iniettare l'anestetico, chiedere al paziente se avverte parestesie alla mano per verificare l'esatta introduzione dell'ago. L'intervento chirurgico dovrà essere eseguito utilizzando un bracciale emostatico, che evitando le emorragie favorirà il riconoscimento delle strutture anatomiche. Solo nei bambini e in pazienti particolarmente emotivi si dovrà ricorrere all'anestesia generale.

II Trattamento delle lesioni tendinee
A) Patologia dei tendini flessori

Il trattamento dei tendini flessori è sempre difficile e vario in relazione alle diverse modalità di scorrimento di questi tendini nella mano.Per tale motivo Verdan e Michon hanno realizzato una mappa topografica di queste lesioni distinguendo 7 zone della mano:

La zona 1 è quella distale delle dita, dove viene interessato il solo tendine flessore profondo, appena uscito dalla decussazione del flessore superficiale.

La zona 2 è anche chiamata dagli autori anglosassoni "terra di nessuno". È quella zona dove i due tendini flessori decorrono intimamente uniti nel canale osteo-fibroso digitale. È questa la zona dove si verificano il maggior numero d'insuccessi dopo le riparazioni a causa delle aderenze che si creano e che impediscono lo scorrimento dei tendini.

Le zone 3 e 4 sono quelle proprie del pollice e riguardano il canale osteo-fibroso del flessore lungo del pollice e la zona dei muscoli tenari.
La zona 5 corrisponde al territorio dei muscoli lombricali.
La zona 6 è quella del tunnel carpale.
La zona 7 infine è quella antibrachiale dove i tendini scorrono liberi in un abbondante tessuto cellulare. Oltre alla sede della lesione altri fattori da prendere in considerazione prima di intraprendere il trattamento di una lesione di un tendine flessore sono:

Irrorazione: esistono infatti strette correlazioni nella vascolarizzazione dei due tendini specie a livello del canale digitale. I vincula possono svolgere un ruolo importante nelle riparazioni del tendine o nella sua degenerazione fibrosa che causerà aderenze e quindi insuccesso. Alcuni autori per tale motivo consigliano la riparazione di entrambi i tendini flessori al canale digitale.
Tipo di lesione: si riconoscono lesioni nette da taglio, lesioni lacere, lesioni da avulsione. Il tipo di lesionepuò essere indicativo della quantità di tessuto cicatriziale che quella lesione può produrre.

Presenza di lesioni associate: bisogna valutare le gravi compromissioni delle guaine e delle pulegge, lo stato della cute, la presenza di fratture, le lesioni vascolari o nervose.
Poste queste premesse il trattamento dei tendini flessori dovrebbe essere eseguito immediatamente, in urgenza, cercando di utilizzare una tecnica il più possibile atraumatica. Bisognerà sempre ampliare le ferite presenti al palmo o sulle dita, rispettando le linee di flessione. Prevedendo il punto dove si troverà il capo prossimale del tendine si possono eseguire anche due o più incisioni separate per ridurre il rischio di aderenze.Non bisogna eseguire manipolazioni cieche con pinze o klemmer che potrebbero danneggiare le guaine del tendine o le sue pulegge di scorrimento. Per fare avanzare il tendine separato si può ancorarlo con un filo di sutura o utilizzare un apposito passatendini. Se la lesione avviene in zona 2 si dovrà talvolta sacrificare il flessore superficiale per ridurre il rischio di aderenze nel canale osteo-fibroso. Il flessore profondo se perfettamente guarito potrà sufficientemente vicariare la funzione del flessore superficiale. Le pulegge, ove danneggiate, andrebbero ricostruite per evitare che il tendine riparato non ancorato si trasformi in una corda d'arco sottocutanea che determinerebbe un atteggiamento in flessione permanente del dito.Oltre alla riparazione immediata altro concetto da applicare nel trattamento di queste lesioni è quello della "mobilizzazione precoce". Per realizzare ciò occorre effettuare valide suture intratendinee in monofilamento 3-4/0 secondo le tecniche proposte da Bunnel, Kleinert, Kessler ed altri eseguendo la sutura distanziandosi almeno di 1 cm dalla zona di sezione e completandola con un sopraggitto epitendinoso con filo 6/0.La mobilizzazione precoce si può ottenere anche bloccando la sutura all'esterno (pool-out) fissandola sul polpastrello o alla base del dito come proposto da Mantero o Brunelli.La mobilizzazione precoce si può realizzare anche costruendo un'ortesi dorsale con polso ed articolazione M.F flesse a 30°, creando un sistema di trazione con un elastico che viene fissato all'unghia da un lato e alla fasciatura sull'avambraccio dall'altro. Si otterrà così un'estensione attiva ed una flessione passiva indotta dall'elastico.Queste tecniche richiedono la collaborazione del paziente, per cui non devono essere eseguite nei bambini e in pazienti poco motivati.In caso di lesioni complesse dove alle lesioni tendinee si associano altre lesioni, si dovranno riparare prima queste, rimandando ad un secondo tempo la riparazione tendinea o, se questa viene eseguita, si dovrà sempre prospettare al paziente la possibilità di interventi successivi di tenolisi, innesti o artrodesi per migliorare la funzione della mano.

1) Lesione del flessore lungo del pollice
Il flessore lungo del pollice origina con il suo capo radiale dl 1/3 prossimale del radio e dalla membrana interossea. Il suo capo accessorio origina invece dal processo coronoideo dell'ulna e dell'epitroclea. Nell'avambraccio decorre radialmente al flessore profondo delle dita attraversando poi il canale del carpo, sempre in posizione radiale rispetto agli altri tendini flessori, quindi decorre tra l'abduttore e il flessore breve del pollice in un suo canale digitale per inserirsi alla base della seconda falange del pollice. È innervato dal ramo interosseo anteriore del nervo mediano. Controlla la flessione della I.F. e della M.F. del pollice. La lesione traumatica del flessore lungo del pollice è poco documentata in letteratura. La sua sezione, spesso dovuta a piccole ferite puntiformi, si può verificare sia a livello della interfalangea, che a livello dell'articolazione metacarpo-falangea o nella zona dei muscoli dell'eminenza tenar (zone 3 e 4 di Verdan e Michon) o delle (zone T1-T2-T3 di Hunter).
La diagnosi è semplice in quanto è impossibile la flessione attiva dell'ultima falange del pollice, mentre il trattamento spesso è complesso per la difficoltà dell'accesso chirurgico decorrendo il tendine profondamente tra i muscoli tenari. La vecchia via d'accesso estesa dal dito al palmo proposta da Iselin è molto difficoltosa da seguire e può provocare retrazioni fibrose o danni al canale di scorrimento del tendine, oltre che lesioni neurologiche. Noi preferiamo per questo una doppia incisione: un'incisione ad L al pollice e l'apertura del canale carpale al polso. Inciso il legamento trasverso, il tendine del flessore lungo del pollice si reperta facilmente nella posizione radiale del canale carpale dove appare edematoso e privo di tensione. Con una semplice manovra di trazione viene scollato dal suo canale di scorrimento. Con l'incisione digitale invece si reperta facilmente il capo distale del tendine e si controllano eventuali lesioni dei nervi digitali. Repertati i due capi tendinei si esegue un cappio con un filo di seta sul capo prossimale e con un apposito passatendini curvo introdotto dalla incisione digitale si afferra il tendine prossimale trazionandolo delicatamente, utilizzando il cappio di seta, fino a farlo emergere nella seconda incisione. Si esegue quindi la sutura in monofilamento 3-4/0 con le classiche tecniche e quindi si completa l'intervento, rimosso il bracciale, con l'emostasi e la sutura cutanea e un apparecchio gessato da portare per 4 settimane.
Trattandosi di un canale digitale con un solo tendine, se viene risparmiata la zona dei muscoli tenari con la doppia incisione, la prognosi è migliore delle lesioni analoghe delle altre dita.Spesso però questa lesione viene sottovalutata o misconosciuta e molti pazienti sono visitati dopo diverse settimane dalla lesione. Per nostra esperienza fino ad un mese dalla lesione è possibile la riparazione diretta. Nelle lesioni più vecchie si può eseguire la riparazione o con innesto tendineo del palmare lungo o allungando a Z il tendine prossimale controllandone la lunghezza e la tensione prima di introdurlo nel canale digitale.La minore sezione del tendine diviso, permette lo scorrimento nel canale digitale le cui dimensioni possono essere ridotte per fenomeni aderenziali, specie se la lesione è avvenuta a livello dell'eminenza tenare. In questi casi il recupero è più problematico. In caso di insuccesso si può ricorrere ad un'artrodesi funzionale della I.F. del pollice. Nelle lesioni recenti talvolta si deve eseguire una tenolisi con una piccola incisione trasversale alla base del dito per migliorare il risultato.La rieducazione del pollice, dopo la sezione del flessore lungo, è difficile come il suo trattamento e richiede la collaborazione del paziente, che deve essere motivato e incoraggiato dal terapista per diversi mesi.

2) Lesioni inveterate:

Prima di parlare delle lesioni inveterate bisogna conoscere meglio i fenomeni che determinano la nutrizione e quindi la guarigione di un tendine.
Per anni si era ritenuto che la nutrizione tendinea si basasse esclusivamente sulla perfusione vascolare, cioè attraverso un apporto vascolare diretto, i vincula, breve e lungo, superficiale e profondo, che penetrano nel tendine dalla superficie dorsale. Oggi si sa che una grande importanza riveste la diffusione del liquido sinoviale, migliorata dalla spremitura del tendine nel passaggio sotto le pulegge. Esistono infatti numerose prove sperimentali che segmenti di tendine possono sopravvivere o riparare in un ambiente ricco di fluido sinoviale, senza la necessità della vascolarizzazione. Per lo stesso motivo si era creduto che un tendine potesse guarire solo per via "estrinseca" cioè solo attraverso la formazione di un tessuto di granulazione ricco di capillari e fibroblasti, produttori di fibre collagene, e quindi di una cicatrice, in un tempo variabile di 3-4 settimane. Questo meccanismo di guarigione presuppone un'adeguata immobilizzazione e quindi è responsabile anche dei fenomeni aderenziali che pur determinando la guarigione limitano e bloccano lo scorrimento del tendine.
Oggi si sa che esiste anche un meccanismo di guarigione "intrinseca" che avviene anche se i vincula sono danneggiati. Si ha la proliferazione di cellule dell'epitelio, i tenociti, che migrano all'interno della lesione, producono fibre collagene ed un callo fibroso che in 6-8 settimane diventa maturo. Probabilmente nella guarigione di un tendine intervengono entrambi i meccanismi, tuttavia la possibilità di un meccanismo di guarigione intrinseco non sostenuto da una cicatrizzazione esterna ha dato origine al passaggio successivo, la mobilizzazione passiva controllata precoce ottenendo così un miglioramento dello scorrimento un rischio minore di aderenze e dei risultati funzionali migliori.Si è passato così dalle suture bloccate di Iselin, Verdan, o estraibili di Bunnel alle tecniche mobilizzanti di Kessler, Kleinert, o al pool-out di Brunelli o di Mantero, utilizzando dei monofilamento 3-4/0 con o senza un sopraggitto in monofilamento 6-7/0, curando sempre di eliminare la trazione durante la riparazione.Premesso ciò, quali sono i casi in cui si deve eseguire un innesto tendineo, considerando che è un intervento più importante e che richiede un tempo più lungo di guarigione, una F.K.T. pre-operatoria ed una collaborazione post-operatoria del paziente spesso dolorosa e faticosa? Le indicazioni sono date in primo luogo dal tipo di lesione e dalla quantità di cicatrice che può produrre.Una grave compromissione delle pulegge, della cute e dell'osso su cui il tendine deve scorrere comporterà prima una riparazione di queste lesioni e quindi un innesto secondario.Una seconda indicazione è data dal fallimento di una riparazione primaria con o senza rottura secondaria dopo tenoraffia. Una terza da una lesione misconosciuta o trascurata o da una lesione degenerativa o patologica.Per eseguire un innesto bisogna disporre dei seguenti requisiti:una copertura cutanea accettabileuna completa escursione articolare passiva un sistema di pulegge anulari intatto almeno un nervo digitale intatto ed un'adeguata vascolarizzazione del dito.
I tendini donatori possono essere, nell'ordine di frequenza, il palmare lungo, il plantare gracile, l'estensore proprio dell'indice e del V dito. In alcuni casi si può allungare a Z uno dei flessori che si vuole innestare.Anche per gli innesti si possono eseguire incisioni separate al palmo e alle dita, la tecnica di fissazione con pool-out, cercando sempre di ottenere un'adeguata tensione. Più spesso conviene riparare un solo tendine, conservando però sempre il flessore superficiale se integro. La guarigione dell'innesto avverrà per diffusione sinoviale attraverso la rivascolarizzazione del moncone e la formazione di aderenze. Si dovrà immobilizzare il dito e ciò comporta più facilmente aderenze e risultati meno buoni rispetto alla tenoraffia primaria. Per questo nelle lesioni inveterate del flessore profondo in zona 1 non conviene fare innesti ma ricorrere ad un'artrodesi funzionale della I.F.D. dopo aver asportato il tendine degenerato al palmo.Dopo un innesto o dopo una tenoraffia non andata a buon fine spesso si dovrà ricorrere ad una tenolisi eseguita in anestesia locale per controllare subito la possibilità di scorrimento del tendine.
Valutazione dei risultati
Per la valutazione dei risultati si può utilizzare la classificazione proposta da Kleinert che distingue quattro gruppi:
Eccellenti: quando la flessione giunge ad una distanza di meno di 1 cm dalla plica palmare distale e l'estensione avviene con perdita di meno di 15°
Buoni: quando la flessione giunge ad una distanza di 1,5 cm dalla plica palmare distale e l'estensione avviene con perdita di meno di 30°.
Discreti: quando la flessione giunge fino a 3 cm dalla plica palmare distale con perdita di estensione inferiore ai 50°.
Cattivi: quando la flessione non giunge ai 3 cm dalla plica palmare distale e la perdita di estensione è superiore ai 50°
Sommario
Lesioni recenti: suturare i due tendini se la lesione è netta, solo uno se la lesione è complessa.
Ricorrere ad un innesto secondario in presenza di fratture, lesioni cutanee o neuro-vascolari gravi. Lesioni tardive: tenoraffia diretta, se possibile, di almeno un tendine (il profondo?) o innesti secondari.
Rottura dopo precedenti riparazioni: tenoraffia primaria se possibile o innesto.
Lesioni inveterate di entrambi i tendini: tenoraffia con innesto primario o secondario dopo barretta di silicone di almeno un tendine.
Lesione inveterata del flessore lungo del pollice: tenoraffia diretta con doppia incisione o innesto o allungamento a Z nelle lesioni inveterate
Tecniche mobilizzanti nelle lesioni recenti con pool-out o mobilizzazione passiva precoce controllata secondo Kleinert.
Tecniche immobilizzanti negli innesti.
Dopo un insuccesso si può ricorrere ad una tenolisi. Se questa non migliora il risultato si può ricorrere ad artrodesi funzionale o in casi estremi ad un'amputazione.
B) Patologia dei tendini estensori
Anatomia e fisiologia dell'apparato estensore della mano
I muscoli estensori si dividono in:
"Estrinseci" con inserzioni prossimali fuori dalla mano
"Intrinseci" con entrambe le inserzioni a livello della mano
Questi due sistemi costituiscono l'apparato estensore della mano, un sistema di richiamo destinato ad allentare la presa.
I muscoli intrinseci si dividono:
interossei lombricali
Gli estensori, a differenza dei flessori, possiedono un solo canale osteofibroso di scorrimento a livello del polso, costituito dal ligamento anulare posteriore del carpo e la faccia posteriore dell'epifisi distale del radio, dell'ulna e delle ossa carpali.All'interno di tale canale i tendini con le loro guaine sinoviali si distinguono in 6 logge che in senso radio-ulnare sono occupate da:Anatomicamente:abduttore lungo ed estensore breve del pollice estensore radiale lungo e breve estensore lungo del pollice estensore comune delle dita estensore proprio dell'indiceestensore proprio del mignolo estensore ulnare del carpo
L'estensore ulnare del carpo (E.U.C.) origina dall'epicondilo e dalla porzione superiore dell'ulna e raggiunge la base del V metacarpo.
L'estensore radiale lungo (E.R.L.) origina dalla porzione distale dell'omero e giunge alla base del II metacarpo.
l'estensore radiale breve (E.R.B.) parte dall'epicondilo e giunge alla base del III metacarpo.
L'estensore comune delle dita (E.C.D.) origina dall'epicondilo e si divide in quattro ventri muscolari che si inseriscono distalmente alla base della III falange delle dita lunghe. A livello della M.F., dopo aver inviato un'espansione fibrosa sulla capsula articolare, si divide in tre linguette di cui la mediana si inserisce sulla base della II falange, mentre le due laterali si riuniscono distalmente alla I.F.P. per inserirsi alla base della III falange.
L'estensore proprio dell'indice (E.P.I.) origina dal 1/3 medio dell'ulna e dalla membrana interossea e si fonde con l' E.C.D. alla M.F.
L'estensore proprio del mignolo (E.P.M.) origina dall'epicondilo e si fonde con l' E.C.D. alla quinta M.F.
L'estensore breve del pollice (E.B.P.) parte dal 1/3 medio del radio e dalla membrana interossea per inserirsi alla base della prima falange del pollice.
L'estensore lungo del pollice (E.L.P.) parte dal 1/3 medio dell'ulna e dalla membrana interossea per giungere alla base della seconda falange del pollice.
L'abduttore lungo del pollice (A.L.P.) parte dal 1/3 medio dell'ulna, del radio, della membrana interossea per inserirsi lateralmente alla base del I metacarpo.
Gli Interossei che si dividono in:
Palmari in numero di tre che partono dalla base del II IV V metacarpo e si portano verso il lato corrispondente della M.F. ove si dividono in fibre profonde che s'inseriscono alla base della I falange e fibre superficiali che s'inseriscono sulla bandelletta laterale prima della I.F.P.
Dorsali in numero di quattro che originano dalla metà dorsale del II III IV metacarpo e anch'essi a livello della M.F. si dividono in fibre profonde che si inseriscono alla base della I falange e fibre superficiali che concorrono a formare la cuffia degli interossei.
I lombricali in numero di quattro partono dai tendini flessori profondi delle dita lunghe al palmo nel seguente modo: il I lombricale esternamente al 2° F.P., il II esternamente al 3° F.P. e cosi' via. I loro tendini distali si uniscono a quelli degli interossei e terminano sulle bandellette laterali degli estensori. Il I e II lombricale sono innervati dal nervo mediano; il III e IV e gli interossei dal nervo ulnare; gli estrinseci dal nervo radiale. Si comprende così che tutti i nervi che giungono alla mano concorrono alle funzioni estensorie della mano.
Cuffia degli interossei è costituita da un'espansione fibrosa inviata dall' E.C.D. e da fibre superficiali degli interossei dorsali. Con interfalangee estese partecipa all'estensione della I falange sul metacarpo, mentre con interfalangee flesse è detesa per scivolamento distale di tutto l'apparato estensore.
Legamento retinacolare di Landsmeer origina dalla guaina dei flessori e dalla faccia volare di F1. Le sue fibre trasversali terminano sulle bandellette laterali a livello della base di F2 impedendone lo scivolamento dorsale durante l'estensione dell'I.F.P. Le sue fibre oblique terminano alla base di F3 coordinando la contemporanea flessione ed estensione delle due interfalangee.
Lamina triangolare occupa lo spazio tra le due bandellette laterali sul dorso della 2° falange e ne impedisce lo scivolamento laterale durante la flessione della I.F.P.
Questa situazione anatomica spiega perché quando le metacarpo-falangee sono flesse la bandelletta mediana è rilasciata per lo scivolamento dorsale della cuffia degli interossei, per cui le interfalangee vengono estese solo dai muscoli intrinseci (lombricali). Invece a metacarpo-falangee estese l'E.C.D. tira la F2 e la estende e tale movimento determina l'azione traente delle bandellette laterali e del ligamento retinacolare che estende la F3. (estrinseci + interossei). In altre parole se la M.F. è flessa l'estensione delle interfalangee è possibile solo con i lombricali che non avendo alcun rapporto con la cuffia degli interossei passando volarmente al ligamento intermetacarpale possono estendere F2 ed F3, qualunque sia la posizione della M.F.
Gli interossei invece rinforzano l'estensione di F2 ed F3 a metacarpo-falangea estesa, per spostamento prossimale della cuffia che tende le bandellette laterali, mentre a metacarpo-falangea flessa potenziano la flessione della F1 in quanto la cuffia scivola distalmente alla base di F1 rilassando le bandellette laterali.
Lesioni dei tendini estensori
Come si comprende dallo studio dell'anatomia dell'apparato estensore, è molto importante oltre al tipo di lesione la sede per stabilirne la prognosi. Infatti le lesioni che si hanno sulla parte dorsale della mano sono molto più semplici da riparare di quelle digitali. Anche per i tendini estensori esiste una classificazione in zone proposta da Verdan.
Le zone 1 e 3 riguardano le dita lunghe. La lesione nella zona 1 a livello della I.F.D. determina il cosiddetto "dito a martello" o "mallet-finger". La lesione in zona 3 darà luogo alla lesione a bottoniera.
Le zone 2 e 4 riguardano il pollice. Nella zona 2 il tendine estensore lungo è ben ancorato ai piani sottostanti; non si retrae. Il trattamento è semplice. Spesso anche dopo lesioni inveterate (2-3 settimane) si può eseguire una tenoraffia diretta con buone possibilità di successo.
Oltre il 1/3 prossimale del metacarpo la lesione dell'estensore lungo provoca retrazione. Bisogna ampliare l'incisione al polso e nelle lesioni inveterate ricorrere ad un innesto, ad una trasposizione tendinea o ad una tenodesi dell'abduttore lungo. Una lesione a livello della tabacchiera anatomica spesso determina la lesione dell'abduttore lungo che va sempre riparato, perché esso stabilizza la base del pollice, mantenendo la M.F. fissa in estensione. In caso di lesione inveterata si può eseguire la trasposizione tendinea utilizzando il F.R.C o l'estensore radiale del carpo.
La zona 5 riguarda le articolazioni metacarpo-falangee delle dita lunghe. Oltre ad un'accurata sutura dei capi tendinei che in questa sede non si retraggono, bisogna ricostruire la capsula articolare e le espansioni laterali che mantengono il tendine in posizione centrale impedendogli di lussarsi durante la flessione delle dita.
La zona 6 è la zona del dorso della mano, dove i tendini sono collegati tra di loro da espansioni particolari dette "iunture tendinee". Anche in questa zona la retrazione tendinea è modesta e in genere la riparazione è semplice. Dopo la sutura si applica uno splint con polso in estensione di 30° con limitata flessione M.F. (non oltre 30°). In genere il V dito e il II vanno steccati con il dito vicino, il III e il IV con le due dita vicine.
Le zone 7 e 8 sono le zone del retinacolo dorsale e dell'avambraccio fino alla giunzione muscolo-tendinea. Si hanno spesso ampie retrazioni tendinee e se le lesioni sono multiple, frequenti sono le aderenze con effetto tenodesi. In questi casi bisognerà curare sia la riabilitazione del polso che quella delle dita. Anche per i tendini estensori il problema non è solo quello di ottenere una sutura solida utilizzando delle tecniche analoghe a quelle dei flessori (Kleinert - Kessler -pool-out) ma anche quello di ottenere uno scorrimento libero tale da permettere un buon recupero funzionale. Anche in questi traumi si possono dunque applicare le regole della mobilizzazione passiva controllata e di quella dinamica assistita realizzando delle ortesi tipo levame che limitano la flessione della M.F. a 30° mantenendo il polso esteso a 30°. Le principali complicanze delle lesioni dei tendini estensori in zona 5-6-7-8 sono la deiscenza, la sepsi e la rottura delle suture, la formazione di aderenze cutanee per la superficialità della sede della lesione, con conseguente deficit di estensione delle M.F. o delle I.F.P. Le complicanze a livello digitale sono le deformità a martello, a bottoniera e a collo di cigno.
A livello del pollice si può avere un pollice flesso e addotto o un pollice a Z. Molte di queste complicanze si possono risolvere con semplici tenolisi, altre richiedono interventi più complessi di plastica o trasposizione tendinea o stabilizzazioni permanenti con artrodesi funzionali per garantire una migliore presa delle dita.
Il dito a martello
È una deformità dovuta al distacco dell'apparato estensore della falange distale, con o senza un frammento osseo, come era stato descritto da Second nel 1880. La lesione può avvenire per una ferita da taglio ma anche per un trauma chiuso per un meccanismo di flessione forzata della falange distale come spesso accade nei giocatori di pallavolo o di altri sport con la palla. Nei pazienti anziani spesso è legata ad una malattia degenerativa articolare che ha indebolito il tendine determinando la sua rottura sottocutanea dopo traumi anche modesti. Tra i due capi del tendine si forma spesso una cicatrice troppo lunga (circa 1 cm.) che non è capace di assicurare il ripristino dell'estensione. In presenza di una lassità della I.F.P. al dito a martello fa seguito una deformità secondaria a collo di cigno per iperestensione compensativa della I.F.P. Nelle ferite da taglio il trattamento è chirurgico e si esegue una tenoraffia dopo aver ampliato la ferita. L'interfalangea distale viene bloccata in estensione con un filo di K. per 4 settimane. Nei traumi chiusi se la flessione della terza falange non supera i 45° si può ricorrere ad un trattamento incruento con splint per 4-6 settimane, oppure bloccare in estensione l'articolazione con un filo di K. a cielo chiuso o un doppio pool-out secondo Mantero. Nelle lesioni inveterate, verificatesi cioè da 2 a 8 settimane prima, quando si è creata già una riparazione si può eseguire un'escissione della cicatrice e una tenoraffia semplice o meglio, dopo aver eseguito una lisi dell'estensore dal piano osseo, eseguire una plastica di accorciamento della cicatrice tendinea stabilizzando in estensione l'I.F.D con filo di K.; in questi casi bisogna evitare l'iperestensione per non rischiare una sofferenza circolatoria della cute dorsale. Nelle lesioni degenerative, negli insuccessi con altre tecniche con sintomatologia dolorosa si può ricorrere all'artrodesi funzionale realizzata con due fili di K. Se è presente una lassità della I.F.P. con tendenza al collo di cigno si può associare una dermodesi volare. Se è associata la frattura della base della III falange, questa va sintetizzata con filo di K., se il frammento è di dimensioni tali da consentire la stabilizzazione chirurgica, se supera cioè 1/3 della superficie articolare della falange.
La deformità a bottoniera (boutonniere)
La lesione della bandelletta mediana dell'estensore comune delle dita a livello della I.F.P. provoca la caduta in flessione della 2° falange e successivamente una iperestensione della I.F.D. determinando una deformità comunemente chiamata ad asola o "boutonniere". La deformità si manifesta in genere dopo alcune settimane dalla lesione quando la diastasi tra i due monconi viene riempita da tessuto fibroso, mentre le bandellette laterali a causa della trazione dei muscoli intrinseci migrano in direzione volare e prossimale determinando l'iperestensione della III falange. Inoltre le fibre del ligamento retinacolare si allentano e ciò permette alla I.F.P di estendersi passivamente. In questo stadio è possibile flettere passivamente la F3 mantenendo la F2 in estensione (test di Zancolli retinacolare negativo). In uno stadio successivo per retrazione del ligamento retinacolare ciò non è più possibile ma estendendo la F2 si ha un'ulteriore iperestensione di F3 (test retinacolare positivo). Nello stadio successivo per retrazione della placca volare si ha una flessione di I.F.P ed iperestensione I.F.D. irriducibile (test della rigidità o stadio IV). Le cause patogenetiche responsabili di una lesione a bottoniera sono:
una ferita a livello della I.F.P. una lesione chiusa per flessione passiva forzata sulla II falange
una lussazione della I.F.P. una sinovite reattiva
una contrattura di Dupuytren una camptodattilia.
Il trattamento varia in relazione alle cause che hanno determinato la lesione e allo stadio della deformità. Nelle lesioni acute esposte si esegue una tenoraffia della bandelletta centrale stabilizzando in estensione con filo di K. la I.F.P. per sei settimane. Nelle lesioni chiuse acute il trattamento con splint in estensione della I.F.P. per sei settimane è da considerarsi il migliore. Nelle lesioni croniche riducibili passivamente, cioè con test retinacolare negativo, si può ricorrere ad un trattamento conservativo, ma si preferisce in genere un trattamento chirurgico. Esistono moltissime tecniche che testimoniano della difficoltà della risoluzione di questa lesione tendinea. In genere lo scopo del trattamento è quello di correggere le deformità e di ricostruire l'apparato estensore.
Ciò si può ottenere:
con la semplice tenolisi dell'apparato estensore e suo avanzamento distale dopo aver rimosso parte della cicatrice, fissando la bandelletta centrale con punti transossei dopo aver bloccato con filo di K in estensione la I.F.P.
Ricostruendo la bandelletta centrale utilizzando le bandellette laterali.
Planas ne seziona una prossimalmente trasferendola sul moncone distale della bandelletta centrale. Si ha però una limitazione della flessione della I.F.D. per retrazione dell'altra bandelletta.
Più conosciuta è la tecnica di Matev che seziona le due bandellette a differenti livelli fissando la più prossimale fatta passare attraverso un'asola della bandelletta centrale alla base della II falange e la più distale all'altro capo dell'altra bandelletta che risultando così più lunga, non limita la flessione della I.F.D.
Ricorrendo anche ad un innesto tendineo come proposto da Fowler. Il palmare lungo viene fatto passare sotto il tendine congiunto a livello della I.F.D. incrociato sulla I.F.P. e suturato alle bandellette laterali dopo aver
compiuto alcuni giri attorno. La tecnica modificata da Morelli prevede 4 piccole incisioni laterali, per evitare aderenze senza incidere la cute a livello della I.F.D. che viene bloccata in estensione con filo di K transosseo o paraostale.
Nelle forme con rigidità articolare Fowler propone la semplice tenotomia sottocutanea dell'estensore a livello della I.F.D. per correggere l'iperestensione e ridurre la flessione della I.F.P.
Nei casi più gravi si può ricorrere, se l'apparato flessore è intatto, ad una protesi di Swanson o in alternativa ad un'artrodesi funzionale.
Nella nostra esperienza oltre alle riparazioni dirette quando possibile e al rinforzo della bandelletta mediana con parte delle bandellette laterali, gli interventi di scelta nelle lesioni croniche con correzione passiva della lesione sono stati quello di Fowler e quello di Matev.
3) La deformità a collo di cigno
L'iperflessione della falange distale associata alla iperestensione della falange prossimale, determina una deformità conosciuta come "collo di cigno".
Nella cinetica articolare di un dito prima si flette la M.F., poi la I.F.P ed infine la I.F.D. Nella deformità a collo di cigno per un'alterazione dell'equilibrio di forze tra muscoli estrinseci ed intrinseci si avrà prima la flessione della M.F., poi della I.F.D. e infine della I.F.P. In una seconda fase la flessione della I.F.P. avviene con difficoltà e si realizza con uno scatto, quindi diviene impossibile attivamente e nella fase finale anche passivamente.
Le cause che possono determinare questa patologia sono molteplici e riconoscono patogesi locali e sistemiche. A livello della I.F.D. può verificarsi quale esito della rottura dell'estensore alla sua inserzione distale. A livello della I.F.P. può essere conseguenza di una lassità congenita, della rottura e mancata riparazione del flessore superficiale, o della placca volare nella sua porzione distale.A livello della M.F. può presentarsi per patologie periarticolari. Cause vascolari come l'ischemia dei muscoli intrinseci con retrazione di questi (sindrome di Finochietto) può determinare un collo di cigno. Lo stesso avviene nell'emiplegia spastica o in alcune malattie neurologiche. In questi casi di ipertono si può eseguire un distacco dei muscoli intrinseci o una tenodesi del flessore superficiale. Frequenti osservazioni si hanno nell'artrite reumatoide per sinovite della I.F.P. con rottura del flessore superficiale o sublussazione della M.F. con ipertrazione degli intrinseci. La terapia del collo di cigno, come si comprende dalle molteplici cause che la determinano, è sempre legata alla patologia causa di deformità.
4) Rottura sottocutanea dell'estensore proprio del pollice
L'estensore lungo del pollice può rompersi spontaneamente per fenomeni degenerativi comparsi anche dopo molti anni da una frattura di polso per una tenosinovite cronica di varia natura. La rottura si manifesta per un trauma di lieve entità e il paziente non è più in grado di estendere il pollice. La riparazione con tenoraffia diretta è impossibile perché il capo prossimale degenerato è retratto e difficile da repertare. Per questo alla riparazione con innesto di difficoltosa esecuzione si preferiscono in questo caso le tecniche di trasposizione tendinea. La più usata si avvale dell'estensore proprio dell'indice isolato alla M.F. dal lato ulnare con una piccola incisione trasversale. Una seconda incisione alla base dorsale del pollice si prolunga trasversalmente verso la metà radiale del polso. Questa seconda incisione permette di repertare il capo distale dell' E.L.P. e di esporre l'E.P.I. sezionato alla M.F. Questo tendine, di calibro più piccolo, dopo essere stato fatto passare sotto l'estensore comune, viene suturato con vari passaggi in piccole asole create nel corpo dell' E.L.P. cercando di dare una giusta tensione. Dopo la tenoraffia viene eseguito un apparecchio gessato con polso in estensione di 30°, pollice esteso ed abdotto per 25 giorni. Il recupero funzionale è rapido in quanto lo schema cerebrale dell'E.P.I. non è molto diverso da quello dell'E.L.P. e viene assimilato velocemente dal paziente. La sutura del capo distale dell'E.P.I. all'estensore comune delle dita comporta una scarsa perdita della funzione del II dito di indicare. Altre tecniche possono servirsi dell'anastomosi con E.B.P., con la tenodesi con l'abduttore lungo del pollice o utilizzando un E. radiale come motore.Di queste non abbiamo esperienza mentre nella nostra casistica la trasposizione dell'E.P.I. ha dato quasi sempre risultati soddisfacenti, utilizzando una tecnica semplice con tempi di recupero funzionale non troppo lunghi.

III) Conclusioni

Per concludere questa breve sintesi sulle lesioni traumatiche e degenerative dei tendini flessori ed estensori della mano, dovrei, come fanno quasi tutti gli autori che si occupano di queste cose, parlare dei risultati. Un esperto di questa chirurgia diceva che se un individuo sano, giovane, molto motivato si tagliasse un flessore di un dito con un bisturi, in ambiente asettico, fosse soccorso ed operato immediatamente da un virtuoso di questa chirurgia avrebbe sempre un 20% di possibilità di riportare un insuccesso o comunque di non recuperare la flessione completa dell'articolazione del dito. Ora bisogna immaginare non una situazione ideale come quella sopra descritta ma i tanti casi diversi che ogni chirurgo può osservare, i diversi tipi di lesione e di associazione di patologia, il diverso tempo intercorso dalla lesione, le manipolazioni errate eseguite in alcune strutture di pronto soccorso, la diversa personalità e motivazione dei pazienti oltre che la preparazione del chirurgo che in quel momento deve affrontare e risolvere il problema che ha di fronte. Per tutti questi motivi ho preferito chiudere questi appunti in modo diverso, lasciando a chi li leggerà la possibilità di riflettervi sopra e di trarre le proprie conclusioni.

Bruno Branciforti